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読影サービス申し込みフォーム

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CTやMRI・レントゲン画像の読影をご希望の病院様は、こちらのフォームよりお申し込みください。

※飼い主様からの直接申し込みは承っておりません。かかりつけの先生からお問い合わせいただくよう、お願いいたします。

    動物病院情報

    動物病院名必須
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    飼い主様情報

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    その他の場合、種類をお知らせください
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    ※不明の場合は「不明」とご入力ください。

    性別必須
    避妊去勢について必須
    体重必須

    ※不明の場合は「不明」とご入力ください。

    年齢必須

    ※不明の場合は「不明」とご入力ください。

    読影を希望される
    モダリティ必須
    紹介の目的必須
    病歴必須
    治療経過必須
    現在の処方
    その他
    カルテや書類の添付①

    ※最大5MBまで送信できます。

    カルテや書類の添付②

    ※最大5MBまで送信できます。

    カルテや書類の添付③

    ※最大5MBまで送信できます。

    ファイル転送用URL
    送信前の注意事項

    ご入力いただいたメールアドレス宛に申込完了メールをお送りしますのでご確認ください。

    申込完了メールが届いていない場合には、メールアドレスが誤っているか、迷惑メールフォルダ等に振り分けられている可能性がありますので、再度ご確認をお願い致します。

    また、送信トラブル等の可能性もありますので、大変お手数ではございますが、もう一度フォームよりお申し込みいただくか、お問い合わせをお願い致します。