病院関係者様用フォーム

for Veterinary

MRI検査やCT検査をご検討中あるいはご希望の方は、以下のフォームよりお問い合わせください。

※飼い主様からの直接申し込みは承っておりません。かかりつけの先生からお問い合わせいただくよう、お願いいたします。

ご希望の検査内容必須	MRI検査（MGL学園付属動物高度医療センター〔高崎市〕）CT検査（富岡総合医療センター）
動物病院名必須
担当医師名必須
担当医師名（ふりがな）必須
お電話番号必須
メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
郵便番号必須
住所必須

飼い主様情報

ご紹介に関するご希望

ご紹介の目的	検査のみ必要に応じて治療まで飼い主様に一任
ご報告の形式	メールFAX電話
受診希望日	第一希望第二希望第三希望当院から飼い主様にご連絡の上日程を決定し、その後貴院へご報告させて頂きます。
その他のご希望等
ご紹介に関する注意事項	・当院では原則的に、患者様は診療終了後にご紹介頂いた病院様にお戻り頂く形式を取っております。ご要望がある場合はお問合せください。・当院では診療内容のご報告は原則、初回診療後、最終診療後、必要に応じて適宜とさせて頂いております。診療毎のご報告など、ご要望がある場合はお気軽にお問合せください。